医療助成について
医療助成該当（新規・変更）届
コスモ健保では一定額以上の自己負担に対して、高額療養費、一部負担還元金・家族療養費付加金を自動計算方式で給付しております。
一方、病気の種類や患者の条件によっては、国や地方公共団体が優先的に行ったり、健康保険の自己負担分を国や地方公共団体が負担するものがあります。
その対象となる内容は各市区町村さまざまで、全ての加入者さまの助成状況を把握し、自動計算で給付することが困難です。
そのため、コスモ健保では健康保険給付と公費負担医療助成との重複給付を避けるよう、自治体で医療助成の対象となった方については、自動計算方式での給付を停止させていただいています。
医療助成を受けている場合は、必ずコスモ健保へ届出をお願いします。
※万一重複給付が判明した場合は、後日返還請求させていただくことになります。
主な対象者
被保険者（本人）・被扶養者（家族）
- 乳幼児
- ひとり親家庭（母子、父子）
- 心身障害者
- 難病患者（特定疾病、特定疾患、小児慢性特定疾患）
- B型・C型ウイルス肝炎医療費
- ７０歳未満の老人医療受給者
※名称は各市区町村等により異なります。
申請の手続き
「医療助成 該当届（新規）」に必要事項を記入し、必ず下記を添付の上、提出してください。
- 国や地方公共団体から発行された受給資格者証の写（表と裏）
※医療助成や受給者証の名称は、自治体によって異なります。「母子健康手帳」ではありませんので、ご注意ください。 - 国や地方公共団体の制度内容がわかるものの写（パンフレット等）
※市町村に医療助成の申請をする際、弊健保の保険証が必要な場合は、保険証がお手元に届き次第、手続きを行ってください。
注意事項
- 国や地方公共団体で、自己負担金の全額について助成される場合、不該当届が提出されるまでは、健康保険組合からの一部負担還元金及び家族療養費付加金は支給しません。
ただし、国や地方公共団体の規約により、自己負担金のうち健康保険組合から支給される一部負担還元金及び家族療養費付加金を差し引いた額についてのみ助成される場合は支給します。
（別途申請が必要になります。） - 高額療養費及び家族高額療養費が発生した場合も、同じ処理を行います。
- 国や地方公共団体、居住地、対象者やその世帯の収入によって助成内容が違うので､助成内容が不明確な場合は、助成を受ける国や地方公共団体へ申請者が問い合わせをしてください｡
- 助成内容に変更があった場合は、速やかに届け出てください。
主な公費負担医療
| 法律 | 内容 | 負担区分 |
|---|---|---|
| ・戦傷病者特別援護法 ・原爆援護法 ・母体保護法 |
医療の給付・・公務上の傷病 更生医療・・・・障害者の社会復帰のために必要な医療 認定疾病医療・・原爆症 不妊手術・・・・断種手術 |
全額国庫負担 （自己負担なし） |
| ・感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関 する法律 | 感染症・・・・都道府県知事が厚生大臣の指導・助言を得て個別に応急対応する感染症または要件指定後一種感染症と同様に扱う感染症 | 全額公費負担 （自己負担することがある） |
| ・結核予防法 ・精神保健及び精神障害者福祉に関する法律 |
適正医療・・・・一般患者 通院医療・・・・一般患者 |
健康保険優先 （自己負担は医療養の５％） |
| ・特定疾患治療研究事業実施要綱 | いわゆる「難病」のうち、原因不明、治療法未確立かつ後遺症を残す疾患（ベーチェット病、クローン病など） | 健康保険優先 |
| ・結核予防法 ・精神保健及び精神障害者福祉に関する法 ・児童福祉法 ・母子保健法 ・生活保護法 ・身体障害者福祉法 ・感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律 |
命令入所・・・感染させるおそれが著しい患者 措置入院・・・自身または他人を傷つけるおそれのある患者 育成医療・・・18歳未満の身体障害児 療育の給付・・18歳未満の結核児童 療育医療・・・入院を要する未熟 児医療扶助・・・生活困窮者の傷病 更生医療・・・障害者の社会復帰のために必要な医療 一種感染症・・・ペスト、エボラ出血熱等 二種感染症・・・コレラ、細菌性赤痢等 |
健康保険優先 （自己負担することがある） |
| ・予防接種法 | 救済措置・・・・認定された健康被害者 | 健康保険優先 |
| ・原爆援護法 ・特定疾患治療研究事業実施要綱 ・小児慢性特定疾患治療研究事業実施要綱 ・医薬品副作用被害救済 ・研究振興調査機構法 |
一般疾病医療・・被爆者の傷病特定患者のうち、スモン、難治性肝炎のうち劇症肝炎、重傷急性膵炎、クロイツフェルト・ヤコブ病および日常生活に著しい支障のある重症患者小児（原則として18歳未満）慢性疾患のうち、治療が長期間にわたるもの（がん、ぜんそく、こう原病など）医薬品が適正に使用されたにもかかわらず、有害な副作用により疾病となった者 | （自己負担なし） |
| ・公害健康被害の補償等に関する法律 | 著しい大気汚染、水質汚濁の影響で、指定疾病にかかった者 | 全額汚染原因者負担（自己負担なし） |
届出を怠った場合（ご注意ください。）
国や地方公共団体から医療助成を受けているにもかかわらず、健保組合への届出をしていない場合、医療助成と健康保険からの給付を重複して受け取ることになります。このような重複給付が明らかになった時は、後日その分を、健保組合もしくは国や地方公共団体に返還して頂くことになります。
医療助成不該当届
国や地方公共団体から医療費の自己負担分について、助成を受けていた方がその助成を受けなくなった場合は、必ず届け出てください。
申請の手続き
「医療助成不該当届」に必要事項を記入し、速やかに提出してください。
注意事項
｢不該当の理由｣は、出来るだけ詳しく記入してください。
届出を怠った場合（ご注意ください。）
届出をしていないと、本来受給できる給付金が受け取れなくなることがあります。
申請書類はこちら
書類提出上の注意
- 各社の提出先はこちら→ 提出先一覧20240314現在
- 書類は健保に直接ではなく、上記一覧にある担当者に提出してください。
- A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
- プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
- PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R) Readerが必要です。お持ちでない場合は左のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。
