申請書類一覧

適用給付退職・介護健康づくり個人情報保護

適用

誓約書(雇用保険関係)

誓約書(労働契約書添付必須)

被保険者証滅失・き損再交付申請書

個人事業者の事業収入額申告書

参考:被扶養者認定に必要な添付書類

被保険者区分変更届

現況届(16歳未満の子または学生)

現況届(配偶者・16歳以上の子(学生以外))

現況届(配偶者・子以外)

給付

療養費支給申請書(償還払い用_はりきゅう)

同意書(はり及びきゅう療養費用)

療養費支給申請書(償還払い用_あんまマッサージ)

同意書(あん摩マッサージ指圧療養費用)

出産育児一時金直接払い意思表示カード

出産育児一時金請求書(直接支払制度用)

出産育児一時金請求書(受取代理制度用)

出産育児一時金請求書(制度利用なし)

健康保険給付金 遺族支給申請書

健康保険給付金 遺族支給申請書(任意継続被保険者用)

医療助成該当(新規・変更)届

食事療養標準負担額減額申請書 ※低所得者の負担軽減

療養費支給申請書(海外用)

療養費支給申請書(海外・歯科用)

特定疾病療養受療証 交付申請書

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退職・介護

任意継続被保険者資格取得申請書

任意継続被保険者資格喪失申出書

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健康づくり

巡回健診申込書(郵送での案内文書が5月上旬に届かない方用)

在宅血液健診申込(生活習慣病)FAX用紙

在宅血液健診申込(がんリスク)FAX用紙

指定病院での家族健診 受診票

“赤ちゃんと!”誌送付申請書

インフルエンザ予防接種補助金申請書

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個人情報保護

1.診療報酬明細書等の開示規程

診療報酬明細書等の開示依頼書

2.保有個人データ(診療報酬明細書等除く)の開示・訂正・利用停止等に係る取扱い要領

保有個人データ開示請求書(様式1)

保有個人データ開示請求(依頼)委任状(様式2)

開示の実施方法等申出書(様式4)

保有個人データ開示依頼書(様式8)

保有個人データ訂正・利用停止等届出書(様式9)

保有個人データ訂正・利用停止等届出委任状(様式10)

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