よくある質問

扶養認定について

妻がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるのでしょうか?

パートタイマーであっても、被保険者の条件に該当した場合は、その勤務先で被保険者(本人)として自ら保険料を負担して健康保険に加入することが義務づけられています。配偶者が勤務先で被保険者となった場合には、被扶養者のままではいられません。また、年収が130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)以上ある場合にも、被扶養者のままではいられなくなります。

別居している両親を被扶養者にできるのでしょうか?

別居していても、本人との生計維持関係が認められれば、被扶養者になります。健康保険の被扶養者の範囲は、被保険者の直系尊属(父母、祖父母、曾祖父母等)、配偶者(事実上の婚姻関係と同様の事情にある場合を含みます。以下同じ)、子、孫、兄弟姉妹のほか、同一世帯にある3親等以内の親族です。したがって、別居していても、両親は被扶養者になることができます。ただし、生活費の半分以上を被保険者の仕送りなどによって、賄っているなど、被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていなければなりません。なお、被扶養者の年収は130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)未満であることが必要です。

外国人の配偶者の扶養認定をしたい場合はどのような書類が必要ですか?

外国人の配偶者の扶養認定をしたい場合は必ず「住民票」を提出してください。それ以外の書類(所得証明書、退職証明書など)は、該当する場合は、通常通り必要となりますので、「こんなときどうする?」のページに掲載している「被扶養者資格取得時の添付書類をご確認のうえ、提出をお願いします。

配偶者が仕事をやめ雇用保険(失業給付)を受給するつもりですが、被扶養者になれますか?

受給開始までの待機・給付制限期間中は、実際に給付を受けていないことから、当該期間中は被扶養者になることができます。なお、給付制限期間が終わって失業給付を受けるようになると、再び就職することが前提となり被扶養者とは認められません。必ず被扶養者喪失届を提出し、給付制限期間終了日の翌日で喪失の手続きを行ってください。ただし、失業給付の基本手当日額が3,612円(60歳以上の場合は5,000円)未満の場合は、受給期間中も被扶養者になることができます。また、妊娠出産等で受給延長をする場合や、受給資格があっても受給しない時も、被扶養者になることができます。

妻がマンションを所有しており家賃収入があります。この場合の提出書類と必要経費について教えてください。

住民票、所得証明書、確定申告書を提出してください。
また、健康保険組合が認める必要経費を家賃収入から差引くことができますが、その範囲は税法上とは異なり次のものとなります。
<健康保険組合が認める必要経費()>
借入金利子、租税公課、損害保険料、修繕費、施設の管理費

減価償却費や青色申告控除額など現金支出がないものや指摘に使用されている可能性のある経費は総収入から差引くことはできません。

毎月別居している被扶養者へ手渡しで生活費を渡しており、送金を証明できるものがありません。その場合はどうなるのですか。

送金証明書類は、被扶養者認定にあたり必須となります。
この場合、一旦被扶養者資格を喪失のうえ、3ヶ月間の送金証明が揃った時点で再度資格取得手続をして頂くことになります。必ず、金融機関から被扶養者へ送金頂き、送金証明書類を保管してください。
なお、送金証明書類を紛失した場合は送金の事実が記載された通帳のコピーをご提出頂いても構いません。

保険料について

家族にも保険料はかかるのですか?

扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、保険料はかかっていません。健康保険上の保険料は、本人に対するものですので、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。保険料は、標準報酬月額(賃金)または保険料率に変動があったときだけ変わります。なお、保険料は、毎年4月、5月、6月の3ヵ月間に受けた賃金の平均額を基準に、その年の9月から翌年8月までの1年間の標準報酬月額が決定されます。ただし、標準報酬ごとに区分された等級が2段階以上に上下し、かつ、3ヵ月間連続した場合は、4ヵ月目から保険料が改定されることになっています。

現在、入院中のため、傷病手当金を受給しています。入院中は、給料は支給されないのですが、この間も保険料は支払うのでしょうか。

被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります。一般的に、給料が支払われない間の保険料は、事業主が負担し、後日、本人は事業主との話し合いにより、事業主が立て替えた分の保険料を返すことになります。保険料は欠勤する前の保険料を使用します。なお、傷病手当金は、病気やケガの療養のため労務不能となり、賃金が支払われないとき、連続する3日を含み4日目から、1日につき支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が、最長、1年6ヵ月間にわたり支給されます。

医療費について

高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるのでしょうか?

本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は、高額療養費として、健康保険組合から払い戻されます。自己負担限度額は所得によって異なります。

高額な医療費を長い期間払わなければならない場合、支払額の軽減はあるのですか?

同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヵ月の自己負担額が10,000円までとなっています(70歳未満で標準報酬月額53万円以上の方が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります)。

医療費支払いのしくみについて教えてください。

健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

5歳の子供が病気で診療を受けましたが、市の助成がないため、自己負担額を窓口で支払いました。しかし後日送られてきた「医療費と給付金 支給額のお知らせ」を見ると、自己負担額が「あなたが支払った金額」ではなく「国や都道府県が支払った額」に書かれています。これはなぜですか?

市区町村が独自の子育て支援策として設けているものの中に、乳幼児の医療費助成制度があります。これは、一定年齢までの乳幼児の医療費(自己負担分)を自治体が補助してくれるもので、ほとんどの自治体において6歳未満の乳幼児については、医療費の自己負担分を助成しています。
しかし、一部の自治体では、対象となる年齢や保護者の所得制限などがあるため、6歳未満の乳幼児であっても自己負担が発生するケースがあります。
健保組合のシステムでは、6歳未満の乳幼児の自己負担相当額は、原則として「国や都道府県が支払った額」として表示する仕組みになっているため、ご質問のような表示の仕方になってしまうことがありますが、あくまで表示だけの問題ですので、ご了承ください。また、助成に該当しない場合は「医療助成不該当届」の提出が必要になりますので、ご注意下さい。

今までは市からの助成を受けていたため窓口の自己負担がありませんでしたが、新しく引っ越した市では、条件が異なるため医療費助成が受けられません。健保組合への手続きは必要ですか?

国や地方自治体から、医療費の自己負担分について、助成を受けていた方がその助成を受けなくなった場合は、必ず届け出て下さい。届けがない場合は、助成があるものと見なすため、健保組合からの給付が受けられなくなる場合があります。「医療助成不該当届」に必要事項を記入し、速やかに提出して下さい。

診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。どの病院でも同じですか?

電話による対応も診療の一形態です。どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。

入院時の食事代(自己負担分)は高額療養費(一部負担還元金)の対象となりますか?

入院時に病院の窓口で支払った医療費(1ヶ月、1件ごと)が、30,000円を超えた場合は、付加給付(一部負担還元金)として、超えた分を払い戻しますが、入院時食事代にかかる標準負担額はその対象とはなりません。

医療機関の領収書と健保の医療費通知の本人負担の金額が違っていますが

医療機関から診療報酬を健保に請求する過程で審査機関により診療報酬の減額査定が行われ、健保に対して減額後の金額で請求される場合があります。
この場合、健保の医療費通知には減額査定後で計算された自己負担額が「あなたが支払った額」として表示されています。
皆様が医療機関に支払った自己負担額と医療費通知の自己負担額とに相違がある場合は減額査定により過払いの可能性があります。
自己負担額は皆様と医療機関の関係となりますので、直接医療機関にご相談ください。
尚、自己負担額の減額査定が1万円以上の場合は当局の指導に基づき、「*」印を医療費通知に表示しています。

給付について

移送費が認められるとしたら、どんな費用が払い戻しの対象となるかを教えてください。

移送の給付として認められるのは、患者の移送にかかった交通費や、移送を請け負った人の賃金や宿泊料などの、いわゆる患者の移送に必要であると医師が認めた費用のみです。患者の寝具などの運送費などは認められません。

出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?

被保険者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日目以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が支給されます。なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額が支給されます。

双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか。

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか。

受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。

海外旅行中に医者にかかっても健康保険の給付は受けられるのでしょうか?

被保険者または被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健康保険組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、被保険者の場合は、業務外の病気やケガに限ります。業務上の病気やケガは、労災保険の対象になるためです。手続きとしては、海外療養費の支給申請書のほか、診療内容明細書や領収書、パスポート等海外渡航の事実が確認できる書類の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書に日本語の翻訳文を添付して提出します。なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率(売レート)を使用します。

交通事故で意識がないまま入院したところ自費診療になりましたが、療養費は支給されるのでしょうか。

意識不明のときには保険証を提出できませんから、この期間の入院については後日の請求により療養費が支給されます。しかし、意識回復後は保険証の提出ができなかったやむを得ない理由があった、ということが認められない限り、療養費の支給は受けられません。

被扶養者でないと埋葬料は受けられないのでしょうか。

必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、また一定の親族関係、同一世帯である必要もありません。家族がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。

家族が亡くなったときも、埋葬料は受けられるのでしょうか。

亡くなった家族が被扶養者であれば家族埋葬料が支給されますが、被扶養者でない場合には家族埋葬料は支給されません。ただし、亡くなった家族が加入していた健康保険組合や国民健康保険などから埋葬料(費)・葬祭費を受けることができます。

介護保険について

介護保険の被保険者について教えてください。

市区町村の区域内に住所を有する65歳以上の人を第1号被保険者といい、介護保険料は年額18万円以上の老齢年金受給者の年金額から天引きされます。ただし、年額18万円未満の場合は、個別に納付します。また、市区町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険の加入者を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料等に上乗せして徴収されます。第2号被保険者の場合、介護保険による介護サービスは受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気によって、介護が必要になったときに限り、給付が受けられます。

介護保険はなぜつくられたのですか?

本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人は、急速に増加し、その程度も重度化、長期化しているため、医療費の圧迫要因になっています。また、核家族化の進行、介護する家族の高齢化など、要介護高齢者を支えてきた家族をめぐる状況も変化してきました。このため、老後の最大の不安要因である介護を社会全体で支え合うしくみをつくるため、2000年に介護保険制度が創設されました。